Hoe manage je het onverwachte #5?

Organisaties die goed op het onverwachte zijn ingespeeld zijn dat niet omdat ze alle risico’s van te voren in kaart brachten maar omdat ze bij de kleinste afwijking, op initiatief van degene die haar waarneemt gezamenlijk in actie komen om die afwijking van een passend antwoord te voorzien. Zo leert de organisatie en krijgen grote verstoringen geen kans.

Rigide
Omdat ik niet in militaire dienst hoefde kwam ik bij de Bescherming Bevolking (BB) terecht. Er was geen ontkomen aan. Een aantal jaren lukte het me om me aan deze plicht te onttrekken. Het was tot mijn verrassing voldoende om te wijzen op het ontbreken van een fatsoenlijke busverbinding in de avonduren tussen het dorp waar ik woonde en de stad Groningen waar de instructies en de oefeningen plaatsvonden. Naar de universiteit fietste ik die afstand van 25 km dagelijks, maar voor de BB oefeningen meldde ik die optie niet en de hogere leiding van de BB vroeg niet verder door.

Participeren
Toen men er echter achter gekomen was dat ik inmiddels over een auto beschikte was een dreigbrief van de officier van justitie een goede reden om in beweging te komen en ik ging deelnemen aan de oefeningen. Men had mij gebombardeerd tot gewondenredder. Dat betekende dat ik na een ramp, een aanval met een atoombom bijvoorbeeld of de gevolgen van ander oorlogsgeweld, als eerste het getroffen terrein in moest om slachtoffers te zoeken. Het ging vervolgens om het verlenen van de eerste hulp. Daarna moesten we het slachtoffer achterlaten en een gewondenkaart aan het slachtoffer bevestigen. Die gewondenkaart zat in het kistje met eerste hulpmiddelen wat ieder gewondenredder mee kreeg.

Goed nagedacht
Daar was goed over nagedacht: verband, pleisters, jodium, een mitella en wat dies meer zij. Onze oefenavonden bestonden uit volgens de regels verbanden aanleggen. De aard van een verbranding vaststellen, kunstmatige ademhaling toepassen, een hart weer op gang brengen, drukpunten gebruiken en dan als laatste, die gewondenkaart aan het slachtoffer bevestigen. Een wit kartonnen kaartje waarop informatie over het slachtoffer geschreven kon worden zodat de volgende groep hulpverleners wisten wat er met het slachtoffer aan de hand was en ze snel en trefzeker hun werk konden doen.

Een probleem
Maar ik ontdekte een probleem, hoe moest je dat kaartje nu bevestigen aan het slachtoffer. Er zat in ons kistje geen materiaal om het kaartje vast te maken en ook een instructie daartoe ontbrak. Ik stelde de vraag aan de cursusleider, die prompt in de war raakte en met z’n mond vol tanden stond. Hij zou het hoger in de organisatie gaan vragen en het ons later meedelen. Elke oefening kwam het probleem van het bevestigen van het kaartje weer aan de orde. Een antwoord bleef echter uit, tot uiteindelijk na lang wachten de oplossing kwam. We mochten er een veiligheidsspeld, die ook in de koffer zat voor gebruiken en als die al voor een mitella was gebruikt moesten we maar kijken of het slachtoffer geen schoenveters had, dan konden we het kaartje daarmee aan het slachtoffer bevestigen.

Plannen als beperking
Het voorval wat ik hier beschrijf is een typisch voorbeeld van wat er gebeurt in een organisatie waarin men denkt op alles voorbereid te zijn, waarbij alles is uitgewerkt in protocollen, plannen en regels. Weick en Sutcliffe zeggen daarover dat plannen vaak precies het tegenovergestelde doen van wat ze beogen.

• In de eerste plaats zijn plannen gebaseerd op aannames en beelden van wat er gebeurt en hoe het gaan zal in de wereld. Plannen zijn gebouwd op verwachtingen en verwachtingen  bepalen onze perceptie, bepalen wat we zien. Mensen gaan de wereld bekijken en benaderen vanuit de categorieën van het plan.
• In de tweede plaats  beperken plannen het gebruik van alle in een organisatie aanwezig potentieel, we blijven in de categorieën van het plan denken en ook in de hiërarchie van de plannenmakerij.
• In de derde plaats veronderstellen plannen dat een bepaalde werkwijze bepaalde resultaten zal opleveren. Als de situatie, die je tegenkomt echter afwijkend is lukt het niet langer om met deze ontwikkelde plannen een oplossing te produceren. Men gaat dan in het beste geval een nieuwe werkwijze ontwikkelen maar gaat niet zoals in een organisatie met een hoge betrouwbaarheid als lang tevoren op zoek naar kleine afwijkingen die de voorbode zijn een grote afwijking.

Zonder aandacht
Plannen en procedures zorgen ervoor dat mensen dingen op de automatische piloot gaan doen en de echte aandacht verdwijnt. Mijn collega en ik zagen dat heel duidelijk toen we werkten met het management van een grote papierfabriek. Steeds weer bleken grote verstoringen hun oorsprong te hebben in het geen aandacht hebben voor een verstopt nippeltje of een verbogen hendeltje of een kleine afwijking in de temperatuur van een mengsel en ga zo maar door. Het probleem was dat medewerkers alleen maar aandacht hadden voor de werkvoorschriften waarmee ze moesten werken. Ze hadden geleerd aan alle andere zaken geen aandacht meer te besteden. Dat diende hoger in de organisatie te gebeuren. En daar waren knappe koppen steeds weer bezig betere werkvoorschriften te maken.

Goud, zilver, brons
Weick en Sutcliffe merken nog iets anders op en dat is de wijze waarop in Engelse organisaties  gericht op veiligheid met hiërarchie wordt omgegaan. Er wordt daar onderscheid gemaakt tussen het bronzen, het zilveren, het gouden en het platina niveau. Brons zijn de mensen, die rechtstreeks leiding geven aan de uitvoering, ze zorgen er bijvoorbeeld voor dat er water op een vuurhaard gespoten wordt. Het zilveren niveau bepaald welke middelen waar worden ingezet en zorgt voor de coördinatie. Het gouden niveau is, je raadt het al, verantwoordelijk voor het beleid.

Andere rollen
In organisaties met een hoge betrouwbaarheid werkt dat anders, daar is ook sprake van niveaus maar daar gaat de verantwoordelijkheid naar degene die er het meeste kijk op heeft en niet steeds op en neer in de hiërarchie en ze proberen de verschillen tussen de niveaus zo klein mogelijk te maken en het bronzen niveau functioneert of het om het gouden niveau gaat. Het stelt vast wat er moet gebeuren en de rest volgt het bronzen niveau. Prestige gaat niet naar de grote plannenmakers maar juist naar de mensen, die het werk doen. Zij moeten permanent met volle aandacht met hun werk bezig kunnen zijn. Het is opvallend hoe dicht deze opvattingen van Weick en Sutcliffe raken aan de onderzoeksresultaten van Teresa Amabile, die ontdekte dat leidinggevenden vooral effectief zijn als ze hun medewerkers in de gelegenheid stellen hun werk te doen en niet in de weg te lopen.

Verantwoordelijkheid nemen
Als de instructeur en hogere in rang bij de BB, zelf had durven nadenken of ons gevraagd had hoe de gewondenkaart het beste bevestigd kon werden hadden we in vijf minuten het goede antwoord gehad. De gewoonte echter om alles in hiërarchie te doen en om plannen eerst boven te laten bevestigen zorgde ervoor dat we het lang zonder oplossing voor iets simpels moesten stellen en het toch al geringe vertrouwen wat wij hadden in de organisatie werd er nog veel kleiner door.