Hoe bereik je resultaat in complexe situaties?

Defecte trein
Zoals wel vaker reisde ik met de trein. Voor de eerste keer maakte ik gebruik van een OV fiets, die ik zelf uit een kluisje op het station mocht halen. Na een korte zoektocht op het station waar ’s morgens om 7.45 nog niemand te vinden was, ontdekte ik opgelucht waar de kluisjes waren. Na veel gehannes slaagde ik erin één te openen en daar stond gelukkig een fiets in die voortreffelijk fietste. De terugreis naar huis deed zich met de trein een nieuw probleem voor. Er stond en defecte goederentrein op het spoor. Eén station voor het station van bestemming kon de trein waarin ik zat niet verder. De machinist meldde door de omroepinstallatie, dat er een bus voor ons gereed zou staan om de reizigers verder te brengen.

De bus
En op het station waar wij uit moesten stappen aangekomen kwam er al snel een bus om de hoek. Die stopte voor het station en de gestrande reizigers, waaronder ik, stapten in de bus. Toen vroeg de chauffeur van de bus aan de reizigers wat nou de bedoeling was. Hij vroeg of er niemand van het spoorbedrijf op het station was. Dat was vaak wel zo, zei hij. Maar op dit station was niemand te bekennen. Ja, hij was door zijn baas naar dit station gestuurd en dat had hij dus gedaan  maar andere aanwijzingen had hij niet. Toen we hem vertelden dat er volgens de dienstregeling pas over 30 minuten een volgende trein zou arriveren besloten we met elkaar dat hij dan nu maar zou vertrekken en zo gezegd zo gedaan. Zo kwam ik uiteindelijk toch nog vlot op mijn station van bestemming aan.

Complexe situaties
De reden dat ik deze korte belevenis hier vermeld is het onderzoek wat ik vanmorgen las. Het gaat om een onderzoek door MIT gedaan, naar de veiligheid van patiënten in complexe medische situaties. De conclusies uit dit onderzoek  en de suggestie van de onderzoekers is dat je met de resultaten van dit onderzoek ook in een andere werkomgeving uit de voeten zou kunnen. Het bijzondere is dat er bij dit onderzoek naar het hele systeem gekeken is. De onderzoekers hebben zich niet beperkt tot enkele causale verbanden tussen losse elementen in het systeem zoals meestal het geval is.
Nu is de setting in een operatiekamer, bij spoedeisende hulp of de intensive care een andere dan die in het openbaar vervoer.

Overeenkomsten
Er zijn echter ook diverse overeenkomsten, zeker als je kijkt naar de wijze waarop werkprocessen worden ingericht en hoe wij daar vaak mee omgaan. De onderzoekers hebben zeer nauwkeurig en met veel expertise gekeken naar wat er gebeurt in zo’n complex proces naar wat het goed verlopen van zo’n proces positief of negatief beïnvloed. Waar gevaarlijke situaties ontstaan en hoe het toch nog goed kan gaan, komen tot de volgende conclusies:

Drie thema’s
Er zijn drie thema’s die het complexe proces beïnvloeden
1. De stroom aan informatie en communicatie.
2. De beschikbare ‘resources’ (middelen) en de planning.
3. De coördinatie van de hoeveelheid werk en het aantal te verrichten neventaken.
De onderzoekers keken waar het mis ging in het proces en ook naar hoe er in het proces herstelhandelingen tot stand kwamen. Soms gingen er zaken fout en dreigde er gevaar voor de patiënt maar de betrokkenen, dokters en verpleegkundigen herstelden de fout en het kwam toch nog goed voor de patiënt.

Probleem veroorzakers
De onderzoekers kwamen tot de volgende factoren, die het risico op medische missers vergroten: momenten waarop werkzaamheden worden overgedragen, verschillende dingen tegelijk moeten doen, gebrek aan ervaring, onderbrekingen, het verlies van overzicht over de situatie, te laat beginnen, te lang door moeten werken, vermoeidheid, gebrek aan evenwaardigheid, slechte communicatie en aan de patiënt gerelateerde factoren.
De onderzoekers stelden ook vast dat ingrijpen van buitenaf, in de vorm van protocollen, richtlijnen regelmatig niet helpen bij het voorkomen van die missers of het bijstellen, op het moment dat ontdekt werd dat er iets fout dreigde te gaan. ( Dat sluit goed aan bij wat Karl Weick en Kathleen Sutcliffe schrijven in hun boek ’Managing the unexpected’. En bij wat Veiligheids expert Johan Roels schrijft in zijn boek ‘Cruciale dialogen’)Wat wel hielp waren de pogingen van het team zelf om weer in het goede spoor te komen.

Voorkomen
De factoren die bijdroegen aan het voorkomen en herstellen van fouten waren: de afstemming tussen de verschillende disciplines,  gezamenlijke controle met de verschillende disciplines, de collaboratie tussen de disciplines en de bereidheid om tot compromissen te komen, de vaardigheid om aan te passen en om te vernieuwen en leiderschap.
Het onderzoek laat zien hoe belangrijk het is dat mensen echt elkaars partners zijn op de werkplek. Dat het erg belangrijk is om naar elkaar te luisteren en je best te doen om elkaar te begrijpen. Dat ook goede voorbereiding belangrijk is en dat je als het even kan uitgerust aan je werk moet beginnen. Het is ook belangrijk om een klimaat te scheppen waarin mensen elkaar kunnen en durven aanspreken en daar mag hiërarchie geen rol inspelen.

Coachend leiderschap
Er is geen traditionele ‘kapitein op het schip’ , nodig, die de knopen doorhakt en de lakens uitdeelt. Wel iemand (en misschien wel allemaal) die zorgt dat er op elkaar gelet en naar elkaar geluisterd wordt. Er is in zo’n situatie coachend leiderschap nodig omdat met coachend leiderschap iedereen verantwoordelijkheid neemt. Het is anders dan in het grote bedrijf van de CEO die ik ook gisteren sprak, die zei afspraken helpen niet want men houdt zich er toch niet aan. We moeten het wel met externe controle doen. De onderzoekers in dit onderzoek stelden vast dat externe controle vaak niet werkt of soms zelfs de problemen groter maakt.

Zelfsturing
Het voorbeeld waarmee ik deze blog begon heeft geen betrekking op een complex systeem, Wel op een systeem waarin zelfs de eenvoudige dingen al verkeerd gaan. Zoals het ontbreken van goede informatie bij de chauffeur van de bus en het ontbreken van iemand aan wie je je vraag kunt stellen. Gelukkig was het een oudere ervaren chauffeur die overlegde met zijn passagiers over wat te doen en die toen zelf voor een oplossing durfde kiezen. Hoe zorg jij ervoor dat in jouw organisatie de mensen zelf de verantwoordelijkheid nemen om de problemen die ze tegenkomen op te lossen?