Hoe manage je het onverwachte #4

Fouten zijn een essentieel aangrijpingspunt om te leren. Door samen goed naar een fout te kijken, erover te praten en te onderzoeken hoe je haar kunt voorkomen wordt er veel geleerd. Weick en Sutcliffe zien dit als een belangrijk aspect van het leren in organisaties en het steeds gereed zijn om met het onverwachte om te gaan of het te voorkomen. Daar is een open en psychologisch veilig klimaat voor nodig.

Leren
Recent hoorde ik weer eens een gesprek over leren. Het ging vooral over de vraag of mensen wel genoeg in zichzelf investeren om te beschikken over inzichten, kennis en vaardigheden om daarmee ook in de toekomst nog te kunnen participeren in onze samenleving en dan met name in de organisaties, die daarin actief zijn. De vraag was ook aan de orde hoe dat nu moest met de sterk toegenomen flexibilisering. Vroeger zorgde een bedrijf ervoor dat je een cursus volgde. Toen ik voor het eerst bij Hoogovens kwam in 1975 was er nog een grote bedrijfsschool. Maar, zeiden de deelnemers aan het gesprek,  het was belangrijk dat zzp’ers en mensen, die via een uitzendbureau of in een payroll constructie werkten daar zelf het initiatief in namen. Ze deden een hartstochtelijk pleidooi voor het volgen van meer cursussen. Het zal niet toevallig zijn dat ze zelf betrokken waren bij organisaties, die aanbieders van dit soort cursussen waren.

Alles verandert
Het is belangrijk om steeds  weer gereed te zijn voor de toekomst. De wereld verandert, de complexiteit neemt toe en alles hangt met alles samen. Dat is precies waar Karl Weick en Kathleen Sutcliffe het over hebben in hun boek “Managing the unexpected”.  De paragrafen in hun boek over een sterke gerichtheid op fouten gaan daarover. Want fouten heb je nodig om te leren.

Vooruitkijken
Het is zelfs belangrijk om de vooruitgeworpen schaduw van een fout te herkennen. Die moet je leren zien. Het is van essentieel belang om te leren hoe je kunt zien aankomen dat er iets gaat gebeuren. Lang geleden zocht ik met mijn vriend in het voorjaar eendeneieren. We trokken de weilanden om ons dorp in. Mijn vriend was er erg goed in. Ik helaas niet. Hij zag aan een platgetrapte grasstengel, aan een klein veertje, waar een eend de wal was opgekropen. Hij zag aan de planten waar de eend langsgekomen was en zo vonden we het goed verstopte en gecamoufleerde nestje. Ik zag het, zeker toe ik voor het eerst meeging, pas als ik er bijna op ging staan.

In organisaties
Het gaat er in organisaties om dat je dat gedrag ontwikkelt. Weick en Sutcliffe, zien dat dat gebeurt in kerncentrales, op vliegdekschepen en bij de luchtverkeersleiding. Op andere plaatsen, waar je het zou verwachten, missen ze het helaas. Ze halen een zeer interessant onderzoek aan van Harvard hoogleraar Amy Edmondson. Zij onderzocht de relatie tussen de kwaliteit van een team verpleegkundigen en met name de samenwerking daarin,  met het aantal gemaakte fouten in zo’n team. Het lijstje met fouten was snel verzameld. Daarnaast gebruikte ze psychologische onderzoeksmethoden en observaties om uit ze zoeken hoe goed een team functioneerde. En ook dat leverde een lijstje op. En geheel in tegenstelling tot wat ze verwachte, bleek juist het beste team de meeste fouten te maken. Ze worstelde met die uitslag, twijfelde aan de juistheid van haar onderzoek en liet andere onderzoekers nog eens beter naar die teams kijken. Die kwamen tot een opzienbarende conclusie. In de slechte teams werden fouten niet gemeld, en in de goed teams werden mensen zelfs aangemoedigd om fouten te melden en in die teams werd er ook uitgebreid en intensief over gesproken. Amy Edmonson leidt hieruit af dat psychologische veiligheid in een team van onschatbare waarde is.

Het probleem van succes
Weick en Sutcliffe laten zien hoe juist de focus op succes tot grote problemen kan leiden, ze verwijzen naar het onderzoek van de hoogleraren Starbuck en Milliken, die bij de ramp met de Challenger ontdekten dat het juist het vertrouwen in protocollen en procedures en het vertrouwen in de deskundigheid van de managers ertoe leidde dat medewerkers steeds nonchalanter werden in de uitvoering van hun werk. Daardoor zagen ze alle kleine fouten over het hoofd, die uiteindelijk de ramp veroorzaakten. In een organisatie die betrouwbaar is kennen mensen hun beperkingen, ze weten dat ze elkaar nodig hebben, en dat het van levensbelang is open te zijn over onzekerheid en twijfel. Mensen worden er aangemoedigd om er met elkaar over te praten. De rol van leiderschap is daarin essentieel. Dat begint al met het aannemen van mensen maar ook in het alert houden van mensen, een coachende stijl van leidinggeven stimuleert mensen over de grenzen van hun eigen verantwoordelijkheden heen te kijken. Managers zorgen ervoor dat mensen, niet alleen met hun “eigen ding” bezig zijn. En managers zorgen ervoor dat zij niet gezien kunnen worden als degenen die alles weten en kunnen, integendeel. Daarnaast zorgen ze ervoor dat er elke dag in gezamenlijkheid wordt teruggekeken en vooruitgekeken. Ze nemen dan zorgvuldig wat er gebeurt is onder de loep en kijken op dezelfde manier naar de operaties die dan op het programma staan.

Het gevaar van best practices
Hier zit ook het gevaar van best practices. Doordat er mensen komen kijken naar die best practices, wordt het verhaal erover opgepoetst en mooier gemaakt. En met dat te mooie verhaal gaat men elders aan de slag, zonder te onderzoeken of het verhaal wel past bij de situatie waar het nu toegepast gaat worden.
Deze week hoorde ik het verhaal van een grote consultant, die een afvalverwerkingsinstallatie gebouwd had waarmee biogas kon worden opgewekt. Die installatie werd aan de man gebracht in een grote Chinese stad.  Toen de installatie gereed was en in werking werd gesteld, kwam er echter helemaal geen gas uit. En wat bleek bij nader onderzoek, in het Chinese huisvuil zit nauwelijks organisch afval en alleen daarmee kan je gas produceren.

Hoe doe jij het?
Wat doe jij in jouw organisatie met fouten, verstop je ze, rapporteer je ze, praat je er besmuikt over met je vrienden, heb je er lol om buiten het werk omdat je je manager lekker te pakken had? Of stel je ze aan de orde, ook al zijn ze nog maar klein, zodat je er met elkaar van kan leren. En hoe schep je als manager een klimaat waarin dat gaat gebeuren?